Cuestionario / Solicitud de Seguro de vida

Datos del Solicitante                                                                                                                                                 Los datos señalados con  (*)  son obligatorios

Nombre o razón Social: *

Domicilio Social:

Localidad y provincia:  ,  C. P.:       C.I.F.: *

Teléfono: *    Fax:

Email: * 

Persona de Contacto:*

Fecha de constitución:   Fecha inicio actividades:
 

• Indicar los importes de los siguientes conceptos:

• Los datos necesarios son:

ASEGURADO 1 :  

A) Fecha de Nacimiento:  

B) ¿Tiene otro tipo de seguro de similares características? (indicar importe y compañía)  

C) Actividad normal:  

D) Fumador:  

E) Sexo: 

F) ¿Ha sufrido operaciones recientemente?    Indicar: 

G) Problemas cardíacos:  

OBSERVACIONES: